年，市医疗保障局认真贯彻落实习总视察江西和赣州时重要讲话，全面贯彻习总关于医疗保障工作的重要论述和重要批示，深入贯彻落实《中央 国务院关于深化医疗保障制度的意见》，在市委、市的正确领导下，牢固树立“立局、兴局、强局”工作，积极勇于争先，大力推进市级统筹等各项任务，承接国家基金监管诚信体系建设、支付方式试点等多项试点任务，努力在全省形成示范带动效应，进一步构建更加统一、规范、安全、精细的运行体制机制，全市人民群众医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感普遍增强。现将工作情况总结如下：
一是扎实推进医保市级统筹探索赣州经验。作为我省唯一的“医保市级统筹市县（区）一体化管理”试点城市，我局将做实医保市级统筹作为今年的首要任务，围绕“实施市级及以下医疗保障部门垂直管理，建立与市级统筹相适应的医疗保障机构和管理体制，实现全市医疗保障管理服务一体化”目标要求，先后制定《全面做实医保市级统筹工作推进方案》、《赣州市医疗保障市级统筹实施方案》等纲领性文件。成立市级统筹工作领导小组，市长亲任组长，市相关领导多次部署推动，梅亦局长亲临赣州调研指导，指明了方向和径，省市两级医疗保障、编办、财政等部门始终保持高频互动和密切联系，为推进注入强大动力。年底我市将全面实现“基金上收、人员上划、机构挂牌”三大目标任务，努力打造医保市级统筹“江西模式”的“赣州经验”。
二是积极争取国家和省级各项试点落地赣州。我局积极落实我市“北上南下”战略，大力推进省域副中心城市建设，打造对接融入粤港澳大湾桥头堡。省局专门印发《关于支持赣州市省域副中心城市建设的若干医疗保障政策措施》，出台政策干货，给予倾斜支持。在省局大力支持下，我市获批开展“基金监管信用体系建设、区域点数法总额预算和按病种分值付费、自助开通异地就医直接结算服务”等三项国家级试点，“全省医保市级统筹市县（区）一体化管理、医保电子凭证推广应用”两项省级试点。今年8月，在国家基金监管信用体系建设试点工作中期评估中获评“优秀”等次。
作为全省唯一一家牵头承担疫情防控物资保障职责的医疗保障局，我们紧紧立足医疗保障职能职责，全力做好疫情防控医疗保障和物资保障工作，主动适应疫情常态化防控形势，聚焦“六稳”“六保”目标任务，切实履职尽责，支持企业复工复产。
一是落实“两个确保”，护航人民生命安全。第一时间向财政请款预3400万元并向相关医院下拨救治经费，确保患者不因费用问题影响就医、确点收治医疗机构不因支付政策影响救治，严格执行先治疗后结算，按要求调整医保基金支付范围，全市所有确诊和疑似病例全部得到免费救治。
二是主动担当尽责，全面保障物资供应。排除万难筹集保障物资，努力筹集口罩、隔离衣、防护服、消毒液等各类防护物资，在优先保障一线医疗卫生机构和从事防控重点岗位人员的基础上，积极向市民和复工复产企业、复学师生投放口罩等防护物资，我市疫情防控形势迅速好转。
三是落实减征缓缴，全力助力复工复产。对接“六稳”“六保”，帮助企业纾难解困，全市减征企业职工医保费9335万元，缓缴企业医保费6748万元，全面助力企业复工复产，加速全市经济复苏。
一是集采利民惠企红利。推动执行全省两批中选药品集中带量采购，做好申报、采购和使用监测，督促全市公立医疗机构按时完成约定采购量，药品价格和药费支出大幅下降。前两批57种中选药品价格下降可为我市节约采购资金近5.5亿元，其中患者节约药费支出3.1亿元。
二是简化抗癌特药审核备案程序。积极稳妥将部分特药使用报销权限下放至18家二甲综合医院，取消患者后续用药由首诊责任医生开具处方，扩大特药备案使用网上办理渠道，方便15844人次就近拿药，医保报销6807万元。
三是创新“两定”机构管理。制定医点管理办法和定点评估准入和退出实施细则，建立“有进有出、宽进严管”动态管理机制。结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求、人群密集度等参数确定本辖区定点医疗机构的规模布局，定点医药机构管理不断向精细化转变。
四是严格规范床位收费管理。制定《赣州市医疗机构床位费管理实施细则（试行）》，明确床位费的定义、设置类别、管理形式以及医疗机构应当配备的基本配套设施标准等,规范了床位费核定的流程，有力加强了各级医疗保障部门对医疗机构床位计费的日常运行管理。今年已完成20家医疗机构床位费批复。
一是稳定保持贫困人口医保待遇。不折不扣落实医保扶贫政策，在贫困人口三项保障制度全覆盖基础上，进一步优化待遇水平。全面取消贫困人口大病保险封顶线，医保门诊特殊慢性病报销比例由60%提高至70%，全市贫困人口住院平均报销比例始终保持90%适度水平。
二是推进多层次医疗保障体系建设。与市有关部门建立了动态信息沟通机制，及时对接调整1-6级伤残军人医疗补助、工会会员互助、妇女“两癌”救助、残疾儿童救助、主义援助、慈善医疗捐赠等医疗救助政策，使医疗救助更加精准。积极探索重特大疾病保险政策，梳理12个城市的重特大疾病保险方案，推动相关商业保险公司开展第三方数据建模，为探索多层次保障体系做好充分准备。
一是打好“打击欺诈骗保”持久战。组织开展两定机构自查自纠、县级抽查和交叉检查、经办机构审核结算专项治理、“秋季攻坚”行动、省级飞行检查。实现对全市定点医药机构3970家检查全覆盖，处理违法违规医药机构1768家，追回资金7270.34万元；处理违法违规参保人员29人，追回资金8.22万元；公开典型案例139例。
二是构筑智能审核警示屏障。围绕做实市级统筹推动“医保智能审核系统”转型升级，建设集“数据筛查中心、督办中心、分析预警中心”为一体的智能岗，常态化对基金监测数据异常的定点医疗机构进行约谈、下发《提醒函》。2020年，智能审核系统核实处理疑似违规信息40187条，追回违规基金774.86万元，违规资金实收率达98.1%。
手纹乱
三是信用监管成效初步。深入推进医保基金监管信用体系建设试点，构建了“一体推进、两端发力、三管齐下”的工作架构，打通了信用平台信息互通共享渠道，组织10家不同等级、类型医疗机构进行平台功能测试及信用评分，到目前已完成全市595家医疗机构信用评分。结实实际，确定定点医疗机构信用评价一级、二级、指标分别为7项、23项和63项，全面归集23290万条信用数据，实现两定医药机构、协会及从业人员信用承诺和教育全覆盖，落实联合惩3起。
一是减证放权。通过数据共享及权限下放，优化办理程序和环节，减少须填写材料，推动依申请事项“无证办理”，取消或替代办理业务提供材料67件,将6项业务权限下放至定点医疗机构。
二是优化体验。对接“赣服通”“赣州通”等网上业务平台，高频业务16项，查询业务19项，实现“不见面办理”和“网上办理”。开通12345医保专席，上线“好差评”系统，实行“一号一评价”和“一事一评价”，保障群众评价权、权和监督权。推广“国家异地就医备案”小程序，响应速度位列全省第一。推进国家医保电子凭证落地应用，不到两月签发近百万，经办和结算服务线上线下一体化加快发展。
三是强化支撑。信息化建设引领，今年以来，医保系统进行大型政策调整21项，完成各部门、各县（市、区）日常业务需求2221项，开发建设或升级完善专项应用系统共10项，进一步提升系统功能应用。积极与市大数据局、行政审批局对接实现数据实时共享和业务度交互，签订正式政务数据共享协议单位达7家。
今年以来虽然各项工作取得有效进展，基本达到预期，但也还存在不少困难和不足，比如市级统筹后基金管理面临更大的风险压力，县级层面可能出现“收缴积极性不高、支出积极性高”的现象，基金支出的压力将增大，需要建立更加完善的基金管理制度，确保医保基金的平稳运行。同时，县级医疗保障部门上收市级管理后，与当地的联系将有可能弱化，如何处理与当地的工作关系，需要加强研究并建立有效的机制。
一是完成市级统筹任务。牢固树立全市一盘棋的思维，全面克服化解推进中的难点、堵点问题，按照“管理上收、服务下沉”的要求，谋划建立全市一体的管理和考核制度机制，推动工作从上至下，高效打造医保服务群众的“最后一公里”。
二是稳步脱贫衔接乡村振兴。进一步落实城乡居民基本医保门诊统筹政策，做好门诊特殊慢性病管理工作，巩固贫困人口住院报销水平。积极探索建立医保防贫减贫长效机制，有效衔接乡村振兴战略。
三是持续深化医保制度发展。按照全省医疗保障统一部署，落实集中招采制度，推动深化价格形成机制、支付方式、结算方式。重点开展好DIP国家试点工作，争取早出经验，早作示范。
四是严管基金确保安全平稳可持续。保持打击欺诈骗保高压态势，全力配合做好国家和省飞行检查，组织市级交叉检查，加强典型案例公开和宣传力度，医保基金安全。进一步健全完善定点医药机构管理制度机制，提升基金管理精细化和科学化水平，提升基金运行综合效益。积极开展基金监管信用体系建设试点，健全智能制度。
五是立足全市建设一体化经办服务。持续深化医保“放管服”，提升“12345”政务服务热线医保专席服务质量。打造“网上医保业务经办大厅”，全面推动医疗收费电子票据和医保电子凭证推广运用，稳步医保线上结算业务，实现医保结算线上、线下一体化。扎实开展行风建设专项评价，用好“好差评”制度。进一步落实国家和省异地就医和结算制度，提升异地就医体验和便捷度。